ЕКЗ — екстракорпоральне запліднення (або штучне запліднення, in vitro fertilisation), здійснюване під контролем фахівців поза організмом жінки. Процедура є ефективним способом лікування безпліддя і відноситься до групи допоміжних репродуктивних технологій. Передбачає злиття сперматозоїда з яйцеклітиною в лабораторних умовах. Особливості процесу визначаються заздалегідь відповідно до стану здоров’я партнерів і на підставі попереднього дослідження. Тому штучне запліднення технічно є складною медичною мікроманіпуляцією, що вимагає участі лікарів і попереднього дотримання рекомендацій репродуктологів.
Вперше успішне ЕКЗ було проведено понад 45 років тому у Великобританії. В результаті на світ з’явилася дівчинка Луїза Браун. Після чого у світі, в тому числі вперше в Україні, було народжене понад 4,5 мільйона дітей, зачатих за допомогою ЕКЗ.
Крок до розвитку штучного запліднення був зроблений задовго до народження першої дитини “з пробірки”. У 1880 році доктор і професор кембридзького університету з Великобританії Вальтер Хиап займався дослідженням репродуктивної функції у тварин, що відносяться до розряду ссавців. Саме тоді Хиап висловив ідею перенесення заплідненого ембріона в живий організм, як можливість його безпечного розвитку, зростання і, як наслідок, природного народження.
Детальний опис методики ЕКЗ описано в книзі Олдоса Хакслі в 1932 році. Антиутопія “Прекрасний новий світ” детально викладає процедуру запліднення на прикладі самки кролика. Головні герої, вчені Пінкус і Ензманн, отримують ооцит (яйцеклітину), запліднюють його на годинниковому склі й переносять до іншої самиці кролика, тобто з’являється вагітність у тварини, яка не спарювалася. В результаті вчені припустили, що подібний досвід можна повторити з людиною, вирішивши гостру проблему безпліддя. Штучне запліднення, як самостійний напрям, повільно, але розвивався. Ось кілька цікавих фактів:
Більшість вчених, що працюють над екстропоральним заплідненням, мали досвід у мікроскопії, анатомії, ембріології. Р. Едвардс є володарем Нобелівської премії, присудженої йому на знак вдячності світового суспільства у 2010 році.
Історія розвитку ЕКЗ в Україні налічує понад 25 років. Перша дитина “з пробірки” народилася в 1991 році — дівчинка, її назвали Катериною. Сама програма по штучному заплідненню була офіційно запущена в роботу з 1990 року. Зараз в Україні діє УАРМ (Українська асоціація репродуктивної медицини), основними цілями якої є:
Успіх процедури багато в чому залежить від дотримання протоколу — це підготовка і сама операція ЕКЗ. Лікарі заздалегідь проводять обстеження, підбирають медичні препарати та дотримуються заходів щодо збереження цілісності ембріона. Процес імплантації по суті не відрізняється від принципів природного запліднення — плодове яйце із зародком поміщається в порожнину матки жінки, де воно розвивається природним чином 9 місяців. Чим більше клітин підсаджується, тим вище ймовірність виживання ембріона, але більше 3-х клітин в Україні підсаджувати заборонено. Тому ЕКЗ часто завершується народженням не тільки одного, але і двох дітей.
Протоколи стимуляції можна розділити на групи:
Відповідний протокол рекомендується майбутньої матері в залежності від стану її здоров’я.
Стандартно реалізується вже на 3-5 день циклу. Передбачається використання стимулювальних препаратів-антагоністів гонадотропних релізинг гормонів і гонадотропінів.
Активно застосовується і суперкороткий протокол, його називають японським. Призначається жінкам з обмеженими можливостями або особливим станом здоров’я. Передбачається застосування мінімального дозування гормональної стимуляції.
Програма, яка передбачає попередню стимуляцію за допомогою гормональних препаратів. Протокол ЕКЗ реалізується відповідно до плину природного циклу.
Терміном позначають підсаджування ембріонів, попередньо заморожених рідким азотом. Часто ця процедура відбувається у випадках, коли пара планує повторну вагітність, але:
Кріопротокол реалізується як підсаджування ембріона на 3-5 добу після овуляції. Попередньо проводяться підготовчі процедури в рамках довгого або короткого протоколу.
ЕКЗ запліднення проводиться в разі, якщо жінці поставили діагноз безпліддя різної складності або за наявності деяких інших діагнозів, в тому числі пов’язаних зі здоров’ям чоловіка.
Слід пам’ятати, що навіть після року невдалих спроб фахівці не рекомендують проводити ЕКЗ. Перед тим як вдатися до допоміжних методик, проводиться докладне дослідження та інтенсивне лікування безпліддя.
Репродуктологом називають лікаря, який спеціалізується на вирішенні питань здоров’я жінок і чоловіків, виявляючи причини безпліддя. Спеціаліст визначає шляхи лікування інфертильності, попередньо збираючи інформацію про спосіб життя і стан здоров’я — складається анамнез. Швидше за все репродуктолога буде цікавити наступна інформація:
Слід надати інформацію про проведення особливих процедур, наприклад хіміо-, гормональної або антибіотикотерапії. Правдивість даних важлива, оскільки вони є стартовою точкою до розробки подальшої тактики протоколу по ЕКЗ.
Обстеження в рівній мірі необхідні як жінкам, так і чоловікам. Жінкам необхідно пройти:
Пам’ятайте: у різні дні менструального циклу УЗД надає різну інформацію. Наприклад, фолікулярна закладка оцінюється в першу фазу циклу. Ендометрій оглядається в середині циклу, бо в цей час відбувається фолікулярне дозрівання. Допускається оцінка в другій фазі, коли овуляція відбулася — потрібно оцінити наскільки ендометрій готовий зустріти ембріон.
Чоловікам необхідно пройти спермограму — вона дозволить визначити точну кількість і активність сперматозоїдів. Фахівці оцінюють, наскільки вони підходять для природного запліднення під час статевого акту, чи немає запального процесу.
Зверніть увагу: якщо кількість лейкоцитів в сперморідині високе, призначається обстеження на присутність інфекцій. Лікарі зобов’язані виключити або підтвердити наявність хламідій, трихомонад або інших інфекцій. Якщо будь-яка патологія підтверджується, андролог призначає додаткові обстеження, лікування, протокол ЕКЗ продовжується до повного одужання чоловіка.
Якщо все підготовчі процедури проведені успішно і протипоказань до проведення штучного запліднення немає, репродуктолог проводить детальну бесіду з пацієнткою. ЕКЗ проводиться в такому порядку:
Якщо лікар вважатиме за потрібне, ЕКЗ може містити такі додаткові етапи, як:
Більшості жінок рекомендована завчасна гормональна підготовка, яка допоможе знизити активність яєчників, в результаті статеві залози стають підконтрольними лікарям. Однак є ряд обмежень.
У той час як під час природного циклу формуються тільки одна або дві клітини. Тобто, якщо пацієнтці рекомендована коротка стимуляція, гормони не приймаються, протокол реалізується в природному циклі.
Одним з основних етапів ЕКЗ є пункція фолікулів. Процедура проводиться під наркозом і займає не більше пів години. Прокол проводиться через задній звід піхви:
Якщо ЕКЗ проводиться з використанням донорської яйцеклітини, процедура пункції виключається, як і стимуляції.
Процедура забору є малоінвазивною, тому вже через деякий час після успішного проведення пацієнтка може відправитися додому.
Збір сперми проводиться виключно в день проведення ЕКЗ. Якщо це з якихось причин неможливо, сім’яна рідина здається раніше і заморожується. Запліднення слід проводити не пізніше, ніж через шість годин після забору яйцеклітин.
У спеціальних лабораторних умовах з використанням потужних мікроскопів здійснюється злиття клітин. Щоб маніпуляція пройшла успішно, необхідно створити природні умови, схожі із середовищем у фалопієвих трубах, за параметрами:
Запліднення займає від 3 до 5 діб, цією роботою займаються ембріологи. Однак можуть виникнути нестандартні ситуації, коли у пари підтверджені погані показники спермограми. В такому випадку слід застосовувати методику ІКСІ (інтрацитоплазматичної ін’єкції). Вона передбачає забір сім’яної рідини та детальний її аналіз — фахівці оберуть найкращі сперматозоїди.Тільки якісний сперматозоїд потрапляє в порожнину яйцеклітини, таким чином виключається ймовірність поганого результату.
Якщо сперматозоїди досить активні, то процес культивування простежується швидко. На другу добу спостерігається від 2 до 4 клітин, на треті – 10. Ембріони вищої якості, що перевершують за показниками інші, обираються для перенесення.
Ембріон підсаджується в порожнину матки тільки через кілька діб після запліднення. Найчастіше це п’яти- або трьохднівка, в залежності від активності. Процедура проходить в строго призначений день і час у спеціальному кабінеті.
Досвід показує, якщо одночасно перенести в матку кілька ембріонів, це підвищить ймовірність успішного зачаття, але понад три екземпляри не підсаджують. Якщо після ЕКЗ залишилися зародки, на прохання пари вони можуть бути заморожені для реалізації наступних спроб запліднення.
Результат запліднення можна визначити вже на 14-16 добу після введення ембріона. Жінка може зробити експрес-тест на вагітність, купивши його в найближчій аптеці. Також можна здати кров на рівень ХГЛ в найближчій медичної лабораторії.
У разі, якщо результат позитивний, через місяць після ЕКЗ потрібно зробити УЗД. Після вагітність спостерігається в стандартному режимі — в жіночій консультації у дільничного гінеколога. Тепер важливо дотримуватися рекомендацій лікаря, приймати призначені препарати для збереження вагітності, вітаміни.
Суперечки про те, чи є ЕКЗ шкідливим для здоров’я жінки, ведуться довгі роки. Головна перевага цієї процедури — парам надається можливість зачати дитину при безплідді. Шансів на настання вагітності з першого разу — не менше 50-55%.
Негативні сторони ЕКЗ:
Тому багато фахівців рекомендують не виключати альтернативи екстрапоральному заплідненню.
Іноді процедура ЕКЗ в стандартному варіанті не приводить до позитивного результату у вигляді вагітності. Часто це явище спостерігається у жінок з відсутніми матковими трубами або якщо застосовуваний протокол не приніс бажаного результату. Тому існують альтернативи екстракорпорального запліднення, що підвищують шанси на успішну вагітність.
Метод лікування безпліддя, наближений до природного запліднення. Різниця полягає в тому, що в матку жінки вводять очищену, спеціально підготовлену сперму партнера. Внутрішньоматкова інсемінація доступна і для одиноких жінок, охочих мати дитину, тільки тоді їм вводять сперму донора.
ВМІ проводиться тільки в тому випадку, якщо є природна овуляція і підтвердження прохідності маткових труб. Імовірність настання вагітності методом внутрішньоматкової інсемінації становить 12 від 20% випадків.
На початковому етапі свого розвитку, зародок людини оточений білковою оболонкою. Це спеціальний захист, створений природою, називається пеллюцида і є свого роду аналогом яєчної шкаралупи. Коли ембріон потрапляє в порожнину матки, він виходить з пеллюцида і закріплюється на стінках. Процес виходу називають хетчинг, проте в деяких випадках лікарі самі роблять надріз пеллюцида, тим самим допомагаючи ембріону штучно закріпитися в матковій порожнині. Така процедура називається допоміжним хетчингом ембріонів і призначається в разі, якщо інші спроби штучного запліднення закінчувалися невдачами.
Це мікропроцедура, яка проводиться під мікроскопом з великим збільшенням в наступному порядку:
Отвір проробляється для надання допомоги ембріону в тому, щоб закріпитися на стінці матки.
Репродуктологи стверджують, що хетчинг дозволяє істотно підвищити ймовірність настання вагітності, особливо у жінок старше 35 років, а також є слушним виходом для пар, у яких безпліддя пов’язують з не вивченою етіологією.
Сурогатною матір’ю називають жінку, яка виношує і народжує дитину за іншу жінку, яка не має можливості з яких-небудь причин зробити це самостійно.
Сурмама виношує генетично чужу дитину, оскільки ембріон отримують в результаті стандартної ЕКЗ процедури з використанням матеріалу біологічних батьків. Найчастіше до сурогатного материнства вдаються в таких випадках:
Методика “зачаття в пробірці” викликає багато питань у майбутніх батьків. Обговоримо основні з них.
В інших питаннях процес штучної вагітності практично не відрізняється від природної. Жінка також може відчувати зміни в настрої, смакові пристрасті й інші природні зміни в організмі.
При діагностиці безпліддя важливо вибрати правильну тактику протоколу. Від цього залежить успішність запліднення. Серед інших чинників слід зазначити:
Багато репродуктологів вирішальним фактором називають вік, у зв’язку з чим представники ВООЗ наводять статистику:
Для жінок молодше 25 років ймовірність приживлюваності ембріона становить 48-50%.
Якщо запліднення пройшло успішно, частіше приживається не один, а кілька ембріонів. Як правило, пологи закінчуються в термін або раніше терміну на 1-3 тижні кесаревим розтином в 65% випадків.
Жінка повинна уважно стежити за станом свого здоров’я. При плануванні ЕКЗ особливу увагу слід звертати на перенесені та хронічні захворювання репродуктивної системи.
Найчастіше ймовірність приживлюваності ембріона вкрай низька, якщо раніше спостерігалися часті запальні захворювання органів малого таза:
В такому випадку з часом утворюються спайки, вони ускладнюють прохідність і рухливість жіночих органів. З іншого боку, підвищена частота запалень призводить до постійних перепадів pH, тому згодом ембріону складно зберегтися в ендометрії.
До інших причин, що впливає на позитивний результат ЕКЗ, відносяться:
Умовно більшість заборон можна розділити на абсолютні та відносні. Крім того, жоден репродуктолог не візьметься за роботу, якщо жінка страждає захворюваннями, які можуть прогресувати через вагітність, загрожуючи життю її та дитини. Абсолютними називають протипоказання:
До відносних протипоказань, тобто випадків, коли ЕКЗ може бути виконано тільки після певної підготовки, відносять:
Маса питань виникає у ВІЛ-позитивних жінок або пар з цим статусом. Вірус імунодефіциту людини також є відносним протипоказанням до штучного запліднення. З цією метою практикується реалізація окремих протоколів, які передбачають гормональну, імунну і противірусну підтримку жінки. Однак репродуктологи беруться за ЕКЗ тільки в разі, коли кількість імунних клітин в крові жінки знаходиться на рівні не нижче середнього.
Перераховані протипоказання стосуються виключно жінок, чоловікам доведеться лише відстрочити ЕКЗ, тобто донорство сперми:
Термін визначається лікарем індивідуально, якщо чоловік переніс гепатит C або B. Як правило, рекомендується відмовитися від донорства сперми мінімум на 1 рік. Увесь період лікування і відновлення здоров’я з чоловіком працює інфекціоніст.
Запліднена яйцеклітина вводиться в порожнину матки через спеціальний катетер і ця процедура безболісна.
З іншого боку, забір ооцитів з порожнини яєчників здійснюється у вигляді пункції, тобто проколу. Мікрооперація проводиться під контролем УЗД і з анестезією, тому жінка не відчуває дискомфорту. Після цієї процедури можуть виникнути короткочасні незручності, пов’язані з виходом з наркозу, деякий біль можна порівняти з періодом передменструального синдрому або менструації.
Якщо процедура ЕКЗ проведена успішно, нездужання, що виникають під час вагітності, не відрізняються від тих, що майбутня мама може відчувати після природного зачаття.
Вартість екстракорпорального запліднення висока. В даний час мінімальний протокол, за умови відсутності будь-яких особливостей зі здоров’ям, обійдеться в більш ніж 20 000 грн. Точний розрахунок може залежати від:
Всесвітня організація охорони здоров’я офіційно визнає екстракорпоральне запліднення безпечною процедурою. Існує ряд ризиків, але їх ймовірність виникнення зведена до мінімуму і заснована лише на даних статистики. Майбутнім батькам слід враховувати, що:
Зазвичай жінці підсаджують до 3 ембріонів, часто приживається лише 1. Бувають випадки, коли до порожнини матки прикріплюються обидва зародка. У зв’язку з цим більшу кількість ембріонів не вводять, оскільки багатоплідна вагітність — це ризик для здоров’я майбутньої матері і дітей.
Практика показує, що приживлюваність ембріонів з першого разу мізерно мала. Як правило, потрібно кілька спроб, щоб хоча б один з введених ембріонів зміг вдало закріпитися на слизовій оболонці матки. Відомі випадки вдалого запліднення з 7 або більшої кількості спроб, в тому числі із застосуванням різних допоміжних ДРТ. Негласно фахівці рекомендують спробувати до 10 ЕКО, оскільки далі вже немає сенсу продовжувати.
Зазвичай лікарі-репродуктологи роблять все можливе, щоб зачаття відбулося якомога раніше. З цією метою вони розповідають про якість діагностики, поетапну підготовку, обговорюють з майбутніми батьками процедуру ЕКЗ і вибирають потрібний протокол відповідно до особливостей здоров’я і віку жінки.
Це питання вчені обговорюють з моменту початку практики ЕКЗ. Однак достовірних доказів негативного впливу ЕКО на здоров’я дитини немає. Фахівці ґрунтуються лише на статистичних даних, які показують, що ця допоміжна репродуктивна технологія якимось чином може:
Вагітність, отримана шляхом екстрапорального запліднення, може протікати з відшаруванням плаценти, “завмиранням” розвитку плода, закінчитися передчасними пологами. Відомі випадки таких випадків в більшій мірі пов’язані з недотриманням рекомендацій лікарів.
Репродуктологи впевнено рекомендують не нехтувати методом ЕКЗ в разі, коли природне зачаття неможливе. Імовірність виникнення ризиків, пов’язаних зі штучним заплідненням, мізерно мала. Тому даний метод цілком можна вважати реальною можливістю народити здорову дитину.
Автор матеріалу:
Козачок Анжеліна Андріївна
Гінеколог-ендокринолог, Репродуктолог | клініка ДАХНО
